一、居民基本醫(yī)療保險的范圍和對象
　　我縣行政區(qū)域內(nèi)，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍具有本縣戶籍的居民、各級各類學校學生和居住在本縣并辦理了居（暫）住證的外地戶籍人員均可以戶為單位參加居民基本醫(yī)療保險。

　　二、居民辦理醫(yī)療保險時需要的證件
　　在辦理醫(yī)療保險手續(xù)時須攜帶戶口簿（居住證）、居民身份證或社會保障卡、居住證明，低保戶、重度殘疾人員、民政重點優(yōu)撫對象、“三無人員”還須提供相應的低保證、殘疾證或相關(guān)證明。

　　三、在哪里辦理參保手續(xù)
　　參保居民到戶籍所在地（居住地）村委會、社區(qū)辦理參保、登記、繳費手續(xù)。

　　四、參保居民按什么標準繳納醫(yī)療保險費
    具體繳費標準由我市人力資源社會保險局、市財政局根據(jù)上年度居民人均可支配收入和基金運行情況確定并公布（2017年度繳費標準為第一檔150元/人˙年，第二檔350元/人˙年）。

　　其中最低生活保障對象，Ⅰ、Ⅱ級重度殘疾人，民政重點優(yōu)撫對象，城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員由縣政府按照第一檔繳費標準給予全額補助，自愿選擇按第二檔標準繳費的，差額部分由個人自行承擔。

　　五、居民繳納基本醫(yī)療保險費應注意的事項
　　1.參加基本醫(yī)療保險，需連續(xù)繳納醫(yī)療保險費，繳費時間為上年度年9月1日到12月31日（2017年度參保繳費時間為2016年11月1日到12月31日），參保后未在規(guī)定繳費時間內(nèi)續(xù)保繳費的視為中斷繳費。中斷繳費人員續(xù)保繳費按新參保居民享受醫(yī)保待遇。原參加本縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療并按規(guī)定繳費的人員，連續(xù)享受居民基本醫(yī)療保險待遇。
　　2.新參加居民基本醫(yī)療保險的居民，繳納當年醫(yī)療保險費的，從繳費之日起滿180天后享受待遇；只預繳下一年度醫(yī)療保險費的，從下一年度1月1日起滿180天后享受居民醫(yī)療保險待遇。
　　3.新生兒自出生之日起90日內(nèi)獨立參加居民基本醫(yī)療保險并繳納當年醫(yī)療保險費的，從其出生之日至當年12月31日按規(guī)定享受居民醫(yī)療保險待遇。超過（含）3個月辦理參保登記手續(xù)的，從參保繳費之日起180天后享受居民醫(yī)保待遇。
　　4.居民因與單位解除勞動關(guān)系、享受失業(yè)保險待遇期滿、復員退伍、刑滿釋放、市外醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入（醫(yī)保關(guān)系無間斷）的特殊原因，未能在參保繳費辦理期內(nèi)辦理參保登記繳費的，可在上述情形發(fā)生之日起3個月內(nèi)憑相關(guān)證明材料，到戶籍所在地村委會（社區(qū)）或街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）辦理參保登記繳費手續(xù)，自完清參保繳費手續(xù)次日起享受居民醫(yī)保待遇。超過（含）3個月辦理參保登記繳費的，從繳費之日起180天后享受居民醫(yī)保待遇。
　　5.居民根據(jù)醫(yī)療保險需求，在參保繳費辦理期內(nèi)以戶為單位選擇同一個繳費檔次參保繳費。
　　6.戶口外遷、中斷繳費、死亡等，無論參保期間是否享受過醫(yī)保待遇，其已繳納的醫(yī)療保險費均不予退還。

　　六、參加居民基本醫(yī)療保險享受的報銷待遇
　　居民醫(yī)保待遇包括：住院醫(yī)療費用、住院分娩費用、普通門診醫(yī)療費用、門診特殊疾病醫(yī)療費用報銷，并按規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民大病保險和享受相應賠付待遇。

　　每個參保居民在一個保險年度內(nèi)，除大病保險賠付外，其余報銷費用的總和最高限額標準為：一檔繳費12萬元，二檔繳費16萬元。

　　七、參保居民住院醫(yī)療費用報銷比例
　　參保居民住院，符合居民醫(yī)保政策報銷范圍內(nèi)的住院費用，其起付線、報銷比例按下表執(zhí)行：

　　八、居民住院分娩費用報銷標準
　　孕產(chǎn)婦住院分娩的按參保繳費檔次享受居民醫(yī)療保險待遇。

　　九、參保居民轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定
　　1.在市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應在辦結(jié)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)之日24小時內(nèi)到轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理入院手續(xù)。
　　2.實行分級診療制度，市內(nèi)住院經(jīng)上級定點醫(yī)療機構(gòu)治療后確需轉(zhuǎn)入下級定點醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療的，報銷不收起付線；由下級定點醫(yī)療機構(gòu)逐級轉(zhuǎn)上級定點醫(yī)療機構(gòu)的，住院報銷起付線實行補差。
　　3.首診在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)越級轉(zhuǎn)診到三級定點醫(yī)療機構(gòu)（急危重癥除外）的、首診直接到三級定點醫(yī)療機構(gòu)（急危重癥除外）的，起付線不享受補差，符合居民醫(yī)保政策報銷范圍內(nèi)的住院費用，報銷比例下降5%。
　　4.在市外定點醫(yī)療機構(gòu)治療未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，其住院費用報銷比例降低10%（異地務(wù)工人員憑異地務(wù)工證明除外）。

　　十、參保居民的門診報銷規(guī)定
　　1.參保居民年度內(nèi)在居住地就近選擇一家實行基藥的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）或村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）發(fā)生的門診醫(yī)療費用，一個保險年度內(nèi)限額分別為一檔繳費100元（含一般診療費），二檔繳費200元（含一般診療費），家庭成員可共用，結(jié)余不能跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用。
　　2.門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用約定報銷機構(gòu)的確認以首次就診的醫(yī)療機構(gòu)為準，年度內(nèi)不得更改，次年元月1日起門診統(tǒng)籌約定報銷醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)自動清零。3.符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍內(nèi)的費用，門診統(tǒng)籌基金按50%支付（不含一般診療費）。

　　十一、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付的情形
　　1.因打架、斗毆、酗酒、自殺、自傷、自殘、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫(yī)療事故及其他責任事故等引發(fā)的住院醫(yī)療費用；
　　2.中斷繳費期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用；
　　3.弄虛作假的醫(yī)療費用；
　　4.應當從工傷保險基金中支付的；
　　5.應當由第三人負擔的；
　　6.應當由公共衛(wèi)生負擔的；
　　7.境外就醫(yī)的；
　　8.參保居民除急診搶救外，在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；
　　9. 國家和省、市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不屬于報銷的費用。

　　十二、特殊疾病辦理
　　兒童先天性心臟病、白血病，肺結(jié)核等病種按單病種付費，具體報銷辦法按照國家、省的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 

　　十三、參保居民住院就醫(yī)結(jié)算
　　1.參保居民在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，憑醫(yī)?？ɑ蛏鐣Ｕ峡?、身份證辦理入院手續(xù)；未辦理醫(yī)?？?、社會保障卡或身份證的參保居民，憑戶口簿或出生醫(yī)學證明辦理入院手續(xù)；出院時實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。如參保居民若未提供上述材料辦理入院手續(xù)的，由參保居民本人全額墊付住院費用的，其住院費用居民醫(yī)保基金不予報銷。
　　2.參保居民在市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的，所住醫(yī)院與我市實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，持本人的《社會保障卡》等資料辦理入院申報手續(xù)，出院時應由個人承擔的費用由個人與醫(yī)院結(jié)算。

　　參保居民在未實現(xiàn)即時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，由本人全額墊付，應在出院后次年3月底前到參保地指定報銷點申請報銷。申請報銷時，應提供以下材料：
　?。?）加蓋就診醫(yī)療機構(gòu)鮮章的完整住院病歷資料復印件、出院證明；
　?。?）發(fā)票報銷聯(lián)（社保報銷聯(lián)）原件和醫(yī)療費用匯總清單（蓋有醫(yī)院鮮章）；
　　（3）本人或監(jiān)護人社會保障卡（身份證、戶口?。?、銀行卡（折）及復印件。需委托他人辦理的，提供委托書、委托人身份證復印件及委托人銀行卡（折）復印件。

　　十四、意外傷害住院報銷規(guī)定：
　　參保居民在市內(nèi)外定點醫(yī)療機構(gòu)因意外傷害住院報銷，除提供住院報銷規(guī)定的資料外，還需提供受傷地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道社區(qū)）出具的意外傷害證明。

　　十五、參保居民不得有以下行為：
　　居民不得出租、出借社會保障卡等有效證件；不得伙同醫(yī)療機構(gòu)套取、騙取醫(yī)?；穑徊坏脗卧灬t(yī)療文書、證明或票據(jù)；不得隱匿、銷毀證據(jù)，干擾調(diào)查工作。

　　十六、對非法獲取醫(yī)?；鸬男袨樵鯓哟驌籼幚恚?BR>　　以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)保待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。騙取醫(yī)保待遇達到5000元以上的，移交司法機關(guān)追究刑事責任。

　　十七、城鄉(xiāng)居民異地住院報銷點及服務(wù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍（包含原城鎮(zhèn)居民和原新農(nóng)合）

　　榮縣醫(yī)保局辦公地點：政務(wù)中心一樓（旭陽鎮(zhèn)藍帝大道278號）
　　聯(lián)系電話：0813-6209682   6201113   6209075

榮縣醫(yī)療保險事業(yè)管理局宣
2016年11月